Ses Kısıklığı

Ses Kısıklığı « Hastalıklar



  

Sesin oluşumunda temel olarak üç sistem rol oynamaktadır. Bu sistemlerden birincisi jeneratör sistemdir. Jeneratör sistem basınçlı hava çıkışını sağlayan akciğerler tarafından oluşturulur. İkincisi vibratuar (titreşen) sistemdir ve bu görevi gırtlak üstlenir. Son olarak da oluşturulan sesin anlaşılabilir bir konuşma şeklinde ifade edilmesini sağlayan rezonatör sistem görev alır.

Bu sistemi de farinks, dil, damak, dudaklar, burun ve paranazal sinüsler oluşturmaktadır. Jeneratör sistemin oluşturduğu basınçlı hava, ses tellerinin orta hatta birleşip titreşmesine ve sesin oluşumuna neden olmaktadır. Oluşan sesin şiddetini ses telleri altında akciğerler tarafından oluşturulan (subglottik) basıncın büyüklüğü belirlemektedir. Bu basınç ne kadar yüksek ise sesin şiddeti de o kadar büyük olur.

Ses tellerinin gerginliği ve boyu arttıkça sesin saniyedeki titreşim sayısı (frekansı) artar, böylelikle ses incelir. Ses kısıklığı, hastaların sıkça ses kalitelerindeki değişimi tanımlamada kullandıkları bir terimdir. Aslında bu terim vokal trakt boyunca olabilecek herhangi bir patolojiyi tanımlıyorsa da, esas olarak ses tellerindeki patolojik titreşim sonucu oluşan bir gırtlağın fonksiyon bozukluğudur.

Sebepleri nelerdir?

Ses kısıklığı temel olarak iki ayrı kategoriye ayrılabilir. Bunlardan birincisi akut (ani gelişen), diğeri ise kronik (müzminleşmiş) ses kısıklığıdır. Akut ses kısıklıkları genelikle gırtlaktaki bölgesel enflamasyonlar (örneğin akut larenjit) sonucunda oluşurlar. Etken çoğunlukla virüsler, sesin hatalı veya aşırı kullanımı ve sigara kullanımıdır.

Kronik ses kısıklıkları ise ses teli polibi, ses teli nodülü, gırtlağın kötü hastalıkları, nörolojik bozukluklar, sigara kullanımına bağlı kronik irritasyon, mideden gelen asit kaçağı veya herhangi bir patolojik durum olmaksızın fonksiyonel nedenlerle olabilir. Ses kısıklığının bir başka sınıflandırma şekli ise organik bir patolojinin bulunup bulunmamasına göre yapılır. Bu durumu kısaca organik ve fonksiyonel ses kısıklığı nedenleri diye de ayırabiliriz.

1 - Organik Ses Kısıklığı Nedenleri

İnfeksiyöz Enflamatuar:

Akut viral larenjit
Bakteriyel trakeit/larenjit
Larengotrakeobronşit
Non-infeksiyöz Enflamatuar:

Larengofarengeal reflü
Sigara irritasyonu
Kronik öksürük
Travma (dıştan gırtlağa gelen travma)
Tümörler (İyi huylu olanlar (kistler, ses teli polipleri, papillomlar, kondromlar, lipom, hemanjioma, nörofibrom) Kötü huylu olanlar (kanserler))
Sistemik:

Hormonal bozukluklar (hipotiroidi, virulizasyon)
Hastalıklar (romatoid artrit, sistemik lupus eritematosus, sarkoidoz, Wegener granülomatozu, tüberküloz, sifiliz, amiloidoz, pemfigus)
Nörolojik:

Santral lezyonlar (kanamalar, kafa travması, multiple skleroz, nöral tümörler, Guillain Barre Sendromu)
Periferik lezyonlar (tümörler, cerrahi; özellikle tiroid ve kardiyovasküler cerrahi, kardiyak ve nöromüsküler hastalıklar; aort anevrizması, myastenia gravis, spastik disfoni)
2 - Fonksiyonel Ses Kısıklığı Nedenleri

Psikojenik Disfoni (histerik afonisi)
Habitüel Disfoni
Ventriküler Disfoni
Fonksiyonel ses kısıklığı, gırtlakta organik bir patoloji olmadan ses kısıklığını ifade eder. Fonksiyonel ses kısıklığı, emosyonel durum veya kişilik özellikleri ile ilgili olarak ortaya çıkabilir. Değişik şekillerde görülebilir. Bunlardan Psikojenik Disfoni psişik nedenlerle veya kandırma amacı ile ortaya çıkan ses bozukluğudur. Organik bir neden yoktur.

Genellikle kadınlarda görülen bu durum sıklıkla akut bir psişik travmayı izler. Hasta ani gelişen ses kaybından şikayetçidir. Fısıltı ile konuşma yetenekleri genellikle korunur. Gırtlak muayenesi normaldir. Öksürürken çıkan ses tamamen normaldir. Tedavide hastanın psişik durumunun düzeltilmesine çalışılır. Ses kısıklığının bir hastalığa bağlı olmadığı ve psikolojik olduğu söylenmelidir.

Habitüel disfoninin psikojenik disfoniden farkı ani olarak ortaya çıkmaması ve psişik travmadan çok hastanın kişilik özelliklerinden ve alışkanlıklarından dolayı olmasıdır. Hiperkinetik ve hipokinetik alt tipleri vardır. Hiperkinetikte gırtlak muayenesinde aşırı kasılmalar vardır. Konuşma sırasında boyun venlerinde genişleme ve boyun kaslarında kasılmalar izlenir.

Tedavide davranış ve ses eğitimi yapılmalıdır. Tedavinin başarısında hasta motivasyonu çok önemlidir. Hipokinetikte gırtlak hareketleri konuşma için yeterli değildir. Genellikle sıkılgan, utangaç ve gelişmemiş kişilikli insanlarda görülür. Ses alçak ve güçsüzdür. Gırtlak muayenesinde ses tellerinin tam olarak kapanmadığı görülür. Tedavide ses eğitimi ve psikoterapi uygulanır. Ancak başarı oranı hiperkinetik disfoniye oranla daha düşüktür.

Ventriküler disfoni ise konuşmanın gerçek ses telleri yerine yalancı ses tellerinin titreşimi sonucu oluşmasıdır. Daha çok ses tellerinin, geçirilmiş bir ses teli felci, ışın tedavisi sonrası veya psikojenik sebeplerle yetersiz çalışması sonucunda ortaya çıkar. Tedavi konuşma terapisi ile yapılır. Bazı vakalarda tedavi amacı ile yalancı ses tellerinin lazer ile eksizyonu yapılabilmektedir.

Ses kısıklığını kim tedavi eder?

Soğuk algınlığı veya gribe bağlı oluşan ses kısıklıkları aile hekimleri, çocuk hastalıkları uzmanı veya dahiliye uzmanı tarafından da değerlendirilebilir. Ancak ses kısıklığının iki haftadan daha uzun süre sürmesi durumunda mutlak suretle bir kulak burun boğaz uzmanına başvurulmalıdır.

Ses problemleri günümüzde, profesyonel olarak gruplaşmış uzman ekipler tarafından değerlendirilmekte ve tedavi edilmektedir. Bu profesyonel uzman grup içerisinde kulak burun boğaz uzmanı, konuşma bozuklukları uzmanı, şan eğitmeni, nörolog, akciğer hastalıkları uzmanı ve psikiyatrist yer almalıdır.

Kulak burun boğaz uzmanına ne zaman gitmeliyim?

Ses kısıklığı iki haftadan uzun sürmüşse, ses kısıklığı ile birlikte, grip veya soğuk algınlığı dışında bir ağrı, kanlı öksürük, yutma güçlüğü, boğazda kitle hissi, birkaç günden fazla süren tam ses kaybı veya seste ciddi değişiklik olduğu durumlarda derhal kulak burun boğaz uzmanına gitmelisiniz.

Ses kısıklığı nasıl değerlendirilir?

Ses kısıklığını değerlendirmede anamnez çok önemlidir. Anamnezde semptomların süresi, sesi kullanım şekli ve sıklığı, sigara veya toksinlere maruz kalma ve nörolojik bir hastalık olup olmadığı dikkatlice sorgulanmalıdır. Anamnezden sonra muayeneye geçilmelidir. Muayenede rutin KBB ve baş boyun muayenesi sonrası spesifik larenks muayenesi yapılmalıdır.

Larenks aynası ile yapılan dolaylı muayene sonrası, fleksible ve rijit endoskopik muayene yapılmalıdır. Rijit larengoskopi özellikle stroboskopik ışık altında yapılmalıdır. Böylelikle her bir vokal siklus ayrıntılı olarak incelenebilir. Fleksible nazofibroskopi ile konuşma sırasındaki larenksin hareketleri dinamik olarak değerlendirilebilmektedir. Tüm bu muayene yöntemlerine ilaveten mümkünse akustik analiz de yapılarak ses parametreleri hakkında objektif veriler elde edilmelidir.

Nasıl önlenmeli?

Sigara içiyorsanız bırakınız.
Alkol ve kafein gibi vücudu susuz bırakan faktörlerden uzak durunuz.
Pasif sigara içicisi olmaktan kurtulunuz.
Bol miktarda su içiniz.
Evinizi nemlendiriniz.
Baharat ve alkolden uzak durunuz.
Sesinizi çok uzun süre ve çok şiddetli kullanmaktan uzak durunuz.
Profesyonel ses eğitimi alınız.
Sesiniz kısık ise konuşmak ve şarkı söylemekten kaçınınız.
Sık rastlanan bazı organik ses kısıklığı nedenleri nelerdir ve nasıl tedavi edilir?

Akut Viral Larenjit

Genelikle burun, paranazal sinüsler ve farenksteki akut bir infeksiyona sekonder olarak ortaya çıkar. Damlacık yolu ile bulaşır ve en sık adeno virüs ile influenza virüs sebeptir. İklim değişiklikleri, vücut direncinin düşmesi, fiziksel veya psikolojik stres olayı başlatabilir. Temel şikayetler ses kısıklığı ve gırtlakta ağrı ve rahatsızlıktır. Bu şikayetlere çoğu zaman öksürük de eşlik etmektedir.

Ses tamamen kaybolmaz, ancak kaba bir ses vardır. Muayenede ses tellerinin beyaz görünümünü kaybettiği ve şiştiği gözlenir. Tedavide ses istirahatı, buhar inhalasyonu, soğuk, sigara ve alkolün yasaklanması gibi destekleyici bir tedavi uygulanır. Koyu ya da pürülan bir mukusun bulunuşu daha agresif bir tedaviyi gerektiren bakteriyel bir enfeksiyonu gösterir. Bu durumda tedaviye antbiyotikle birlikte mukolitik ajanlar ilave edilmelidir. Bu tedavi ile akut larenjitler birkaç gün içerisinde düzelir.

Kronik Larenjit

Asıl sebebi bulmak genellikle zordur. Sigara, pürülan sinüzit ve diğer solunum yolu enfeksiyonları, endüstriyel gaz ve dumanlar, larengofarengeal reflü, sesin kötü kullanımı ve ağız solunumu iritasyon nedeni olabilir. Alkol de ses tellerinde ödem ve kanamanın daha kolay oluşmasına yol açar. Hastalar ses kısıklığı ve hafif öksürükten şikayetçidir. Bu şikayetler sinsi başlayabileceği gibi bazen de bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonucu sürekli hale gelebilir.

Muayenede ses telleri beyaz renklerini kaybetmiş, pembe ve kırmızı bir renk aldığı görülür. Gırtlak mukozası pürüzsüz ve düzenli ise biyopsi yapılmamalı, hasta yakın takip edilmelidir. Bu durumda ses istirahatı, sigara ve alkol yasağı ve uygun medikal tedavi ile tamamen iyileşme sağlanabilir. Ancak ses telleri üzerinde lökoplaki veya keratoza ait beyaz lekeler bulunuyorsa mutlaka biyopsi uygulanmalıdır. Biyopsi sonucuna göre de tedavi protokolü düzenlenmelidir.

Ses Teli Nodülü

Nodüller, ses tellerinin serbest kenarlarında travma sonucu oluşan iyi huylu şişliklerdir. Bunlara şarkıcı nodülü de denmektedir. Genellikle ön 1/3 ile arka 2/3 birleşim yerinde bulunurlar. Bu nokta ses tellerinin titreşiminin en yoğun olduğu bölgedir. Sesin aşırı veya hatalı kullanımı travmaya neden olabilir. Nodülü olan hastalar genellikle agresif, sinirli kişilerdir. Ses kısıklığı yegane şikayettir.

Erken dönemde nodül, her iki ses teli serbest kenarında yumuşak, kırmızı şişlikler olarak görülür. Tedavide nodüle sebep olabilecek sesin hatalı kullanımı önlenmeli, nodül oluşumuna yol açabilecek sinüzit ve larengofarengeal reflü gibi hastalıklar araştırılmalı ve bu hastalıkların bulunması durumunda da uygun medikal tedavi düzenlenmelidir. Fibrotik veya sert nodül dediğimiz travmanın devamı halinde oluşan nasırlaşma durumunda cerrahi tedavi yapılabilir.

Cerrahide klasik soğuk mikrolarengeal cerrahi yapılmalı, lazerden uzak durulmalıdır. Ancak mutlak suretle cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası ses terapisi yapılmalıdır. Çocukluk çağı ses teli nodüllerinde ise cerrahinin yeri yoktur, ses terapisi yapılmalıdır.

Ses Teli Polibi

Ses tellerinin iyi huylu tümörleridir. Erkeklerde ve sigara içenlerde sıktır. Hastalığın oluşumunda kronik travma ve sesin kötü kullanımı rol oynamaktadır. Alerji ve sigara gibi faktörler de polip oluşumunu etkilemektedir. Poliplerin ilk belirtileri ses kısıklığı ve solunum problemidir. Tek taraflı polipler farklı titreşimlere neden olarak seste çatallaşmaya neden olurlar. Poliplerde tercih edilen tedavi yöntemi mikrolarengeal cerrahidir. Cerrahide klasik soğuk cerrahi yanında lazerle eksizyon da yapılabilmektedir. Ameliyat öncesi ve sonrası mutlaka ses terapisi uygulanmalıdır.

Reinke Ödemi (Polipoid Dejenerasyon)

Ses tellerinde mukoza altındaki Reinke boşluğunda sıvı toplanması ile karakterizedir. Nedenleri arasında alerji, enfeksiyonlar ve özellikle lokal irritanlar rol oynar. Sigara kullanımının ve kronik sinüzitin Reinke ödemi gelişmesinde önemli rol aldığı bilinmektedir. Son yıllarda mideden gelen asit kaçağının (larengofarengeal reflü) da Reinke ödemine yol açtığı gösterilmiştir. Ses tellerinin hacmi, reinke boşluğundaki sıvı nedeni ile arttığı için ses tellerinin saniyedeki titreşim sayısı (frekans) azalır ve ses de kalınlaşmış olacaktır.

Son yıllarda sigara kullanımının kadınlarda da artması ile bu hastalık kadınlarda da sıkça görülebilmektedir. Seste kısılma ve kalınlaşmanın yanında kuru bir öksürük ve boğazda yabancı cisim hissi de mevcuttur. Muayenede ses telleri hacimce artmış ve kızarık olarak izlenir. Bazen ödem o derece aşırı oluşur ki polipoid dejenerasyon meydana gelir. Tedavide mikrolarengeal cerrahi uygulanmalı ve ardından ses terapisi yapılmalıdır. Etyolojide etkili olan faktörler, özellikle sigara ortamdan uzaklaştırılmalıdır.

Gırtlak Kanseri

Gırtlak kanserleri erkeklerde tüm kötü huylu tümörlerin yaklaşık % 2.5'ini, kadınlarda tüm kötü huylu tümörlerin ise % 0.5'ini oluşturur. Günümüzde sigara kullanım oranının kadınlarda da artması bu oranı biraz daha artırmıştır. Genellikle 60 yaş civarında görülür. Literatürde 20 yaşın altında ve çocuklarda birkaç vaka bildirilmiştir. Gırtlak kanserlerinin % 40'ı supraglottik (ses tellerinin üzeri) bölgede, % 59'u glottik (ses tellerinde) bölgede ve % 1'i de subglottik (ses tellerinin altı) bölgede oluşmaktadır.

Gırtlak kanseri için risk faktörleri arasında sigara, alkol, mesleki faktörler, radyasyon ve son yıllarda oldukça popülerlik kazanan larengofarengeal reflü yer almaktadır. Sigaranın alkolle birlikte kullanımı özellikle supraglottik kanser gelişiminde sinerjistik etki yapar. Gırtlak kanserinin başlıca bulgusu ses kısıklığıdır. Bu bulgu özellikle glottik seviyedeki kanserler için geçerlidir. Buna karşın supraglottik seviyedeki kanserlerde yutma güçlüğü, kulağa vuran ağrı ve boğazda yabancı cisim hissi ön plandadır.

Geniş ülsere tümörlerde ağızdan kan da gelebilir. Kesin tanı biyopsi ile konulur. Kanserin bulunduğu bölgeye ve büyüklüğe göre çeşitli cerrahi tedavi protokolleri vardır. Gırtlak kanseri nadiren uzak dokulara yayılır. Bu oran yaklaşık % 1-4 arasındadır. İlerlemiş gırtlak kanserlerinde uzak dokulara yayılma ihtimali artar. En sık akciğerlere yayılır. Sonuç olarak ses kısıklığının tedavisi nedene yöneliktir.

Ses kısıklıklarının büyük bir çoğunluğu ses istirahatı ve sesin kullanımının yeniden düzenlenmesi ile tedavi edilebilir. Ses kısıklığının 2-3 haftadan uzun sürmesi durumunda mutlak suretle bir KBB uzmanına baş vurulması gerekmektedir.